工作负责人:________________ 单位和班组:________________ | | 自_____年_____月_____日_____时_____分 至_____年_____月_____日_____时_____分 |
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应投切相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路: |
应合接地开关(注明编号)、装接地线(注明确实地点)、应装绝缘档扳: |
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需办理二次设备及回路工作安全技术措施单(是/否): |
| 工作票签发人:_____________ 工作票会签人签名:________________ |
| 收到工作票时间:____年____月____日____时____分 值班负责人签名:_________ |
| 满足工作要求的安全措施:(是/否)_______ 需补充成调整的安全措施: |
线路侧安全措施:经调度员___________(姓名)确认线路对侧已接要求执行。 |
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其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间:_______年______月______日_____时_____分 工作许可人签名:___________ 工作负责人签名:____________ |
| 工作票签发人(签名):___________同意变更,时间:______年_____月_____日____时____分 原工作负责人签发:___________ 现工作负责签名:_____________ 工作许可人签名:________________ |
| 有效期延长到:____年____月____日____时____分 工作负责人签名:___________ 值班负责人签名:_____________ |
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| 不需变更安全措施下增加的工作项目 工作负责人签名: _________ 工作许可人签名:_________ |
| 年月日时分结束,临时措施拆除,已恢复到工作开始关状态。 工作负责人签名:______________ 工作许可人签名:______________ |
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工作负责人:________________ 单位和班组:________________ | | 自____年____月____日____时____分 至____年__第 二 种 工 作 票 __月____日____时____分 |
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应投切相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路: |
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需办理二次设备及回路工作安全技术措施单(是/否):_______,共 ______ 张。 |
| 工作票签发人签发:________ 工作票会签人签名:___________ |
| 收到工作票时间:_____年_____月____日____时_____分 值班负责人签名:__________ |
| 满足工作要求的安全措施(是/否):_______________ 需补充的安全措施: |
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其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间:____年____月____日____时____分 工作许可人签名:___________ 工作负责人签名:____________ |
| 工作票签发人(签名):___________同意变更,时间:_____年____月____日____时_____分 原工作负责人签名:_______________ 现工作负责人签名:______________ 工作许可人签名:__________________ |
| 有效期延长到:____年____月____日____时____分 工作负责人签名:____________ 值班负责人签名:____________ |
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| 不需变更安全措施下增加的工作项目: 工作负责人签名:____________ 工作许可人签名:_________________ |
| _____年_____月_____日____时____分结束。临时措施拆除,已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名:___________ 工作许可人签名:______________ |
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