盖章处 |
工作负责人:________________ 单位和班组:________________ | 计划工时间 | 自_____年_____月_____日_____时_____分 至_____年_____月_____日_____时_____分 | ||||||
工作班人员: 共_____人 共_______人 | ||||||||
工作任务: | ||||||||
工作地点: | ||||||||
工作要求的安全措施 | 应拉断路器(开关)和隔离开关(刀闸)(注明编号) | |||||||
断路器(开关): | 隔离开关(刀闸): | |||||||
应投切相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路: | ||||||||
应合接地开关(注明编号)、装接地线(注明确实地点)、应装绝缘档扳: | ||||||||
应设遮栏,应挂标示牌(注明位置): | ||||||||
线路对侧安全措施:要求线路对侧接地(是/否): | ||||||||
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单(是/否): | ||||||||
签发 | 工作票签发人:_____________ 工作票会签人签名:________________ | |||||||
接收 | 收到工作票时间:____年____月____日____时____分 值班负责人签名:_________ | |||||||
工作 许可 | 满足工作要求的安全措施:(是/否)_______ 需补充成调整的安全措施: | |||||||
线路侧安全措施:经调度员___________(姓名)确认线路对侧已接要求执行。 | ||||||||
工作地点保留的带电部位 | 带电的母线,导线: 带电的隔离开关: 其他: | |||||||
其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间:_______年______月______日_____时_____分 工作许可人签名:___________ 工作负责人签名:____________ | ||||||||
工作 负责人变更 | 工作票签发人(签名):___________同意变更,时间:______年_____月_____日____时____分 原工作负责人签发:___________ 现工作负责签名:_____________ 工作许可人签名:________________ | |||||||
延期 | 有效期延长到:____年____月____日____时____分 工作负责人签名:___________ 值班负责人签名:_____________ | |||||||
工作 间继 | 工作间断时间 | 负责人 | 许可人 | 工作开始时间 | 许可人 | 负责人 | ||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
增加工作内容 | 不需变更安全措施下增加的工作项目 工作负责人签名: _________ 工作许可人签名:_________ | |||||||
工作票终结 | 年月日时分结束,临时措施拆除,已恢复到工作开始关状态。 工作负责人签名:______________ 工作许可人签名:______________ | |||||||
注: | ||||||||
盖章处 |
工作负责人:________________ 单位和班组:________________ | 计划工作时间 | 自____年____月____日____时____分 至____年__第 二 种 工 作 票 __月____日____时____分 | |||||
工作班人员: 共 ______ 人 | |||||||
工作任务: | |||||||
工作地点: | |||||||
工作要求的安全措施 | 工作条件 | 相关高压设备状态: | |||||
相关直流、低压及二次回路状态: | |||||||
应投切相关直流电源(空气开关、熔断器、连接片)、低压及二次回路: | |||||||
应设遮栏、应挂标示牌(注明位置): | |||||||
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单(是/否):_______,共 ______ 张。 | |||||||
签发 | 工作票签发人签发:________ 工作票会签人签名:___________ | ||||||
接收 | 收到工作票时间:_____年_____月____日____时_____分 值班负责人签名:__________ | ||||||
工作 许可 | 满足工作要求的安全措施(是/否):_______________ 需补充的安全措施: | ||||||
工作地点应注意的带电部位或运行设备: | |||||||
其他安全注意事项: 现场满足工作要求时间:____年____月____日____时____分 工作许可人签名:___________ 工作负责人签名:____________ | |||||||
工作 负责人变更 | 工作票签发人(签名):___________同意变更,时间:_____年____月____日____时_____分 原工作负责人签名:_______________ 现工作负责人签名:______________ 工作许可人签名:__________________ | ||||||
延期 | 有效期延长到:____年____月____日____时____分 工作负责人签名:____________ 值班负责人签名:____________ | ||||||
工作 间断 | 工作间断时间 | 负责人 | 许可人 | 工作开始时间 | 许可人 | 负责人 | |
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | ||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | ||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | ||||||
增加工作内容 | 不需变更安全措施下增加的工作项目: 工作负责人签名:____________ 工作许可人签名:_________________ | ||||||
工作 终结 | _____年_____月_____日____时____分结束。临时措施拆除,已恢复到工作开始前状态。 工作负责人签名:___________ 工作许可人签名:______________ | ||||||
注: | |||||||
`工作负责人:_________ 单位和班组:_________ | 计划工作时间 | 自_______ 年_____月____日_____时____分 至________年_____月____日_____时____分 | ||||||
工作班人员: 共_________ 人 | ||||||||
工作地点: | ||||||||
工作要求的安全措施: | ||||||||
接收 | 收到工作票时间: ________ 年___月___日___ 时___分 值班负责人签名: _________ | |||||||
许可 工作 | 与工作要求的安全措施一致。需要调整和补充的安全措施: 工作地点应注意的带电部位或运行设备: 注意事项: 现场满足工作要求时间:________年______月____日___时____分 工作许可人签名:____________ 工作负责人签名:____________ | |||||||
工作 负责人变更 | 变更时间:_________年_____月_____日_____时____分 原工作负责人签名:_________ 现场工作负责人签名:_________ 工作许可人签名:_________ | |||||||
延期 | 有效期延长到:_________年_____月______日_____时_____分 工作负责人签名:___________ 值班负责人签名:____________ | |||||||
工作 间断 | 工作间断时间 | 负责人 | 许可人 | 工作开始时间 | 许可人 | 负责人 | ||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
__月__日__时__分 | _月__日_时_分 | |||||||
工作 结束 | 工作结束时间:_________年_____月____日_____时____分 工作负责人签名:_________ 工作许可人签名:____________ | |||||||
注: | ||||||||
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